Beratung

Dr. med. Bernhard Weigel informiert über seine Tätigkeitsbereiche

 

 

GELENK – ERHALT

Als Unfallchirurg und Orthopäde muss man, bevor man ein Gelenk ersetzt, alles dafür tun, es zu erhalten, denn ein Ersatz birgt immer Risiken.

 

Ist die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) sinnvoll?

Wenn ein Patient bei anhaltenden Schmerzen im Hüft- oder Kniegelenk rechtzeitig zur Behandlung kommt, können im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) bestimmte Schäden beseitigt werden. An der Hüfte handelt es sich meist um freie Gelenkkörper und angeborene Knochenwulste, die auf diese, sehr schonende Weise entfernt werden können. Am Knie können bei der Arthroskopie Meniskus- und Knorpelschäden geglättet werden. Dadurch kann der Verschleiß eines Gelenks in vielen Fällen verzögert und im besten Fall ganz aufgehalten werden.

 

 

Verzerrte Darstellung in der Presse

Leider geistern immer wieder Berichte durch die Presse, die die Patienten verunsichern. Angeblich sei ein Großteil der Arthroskopien unnötig, heißt es – auch in seriösen Blättern.

Es mag schon sein, dass es immer wieder mal den ein oder anderen unnötigen Eingriff gibt. Es mag auch sein, dass der eine oder andere Patient seine Beschwerden durch die Gelenkspiegelung nicht loswird. Aber die Presse zieht solche Einzelfälle als Beweis für die angebliche Sinnlosigkeit eines höchst segensreichen Verfahrens heran. Mit seriöser Berichterstattung hat das nichts zu tun. Einzelfälle sagen nichts über die Qualität einer Methode aus. Nur die Gesamtschau, also die statistische Auswertung großer Kollektive, vermag dies.

 

 

Die Arthroskopie ist eine große Errungenschaft der Medizin

Jedes Jahr werden in der Bundesrepublik Hunderttausende von Patienten arthroskopiert. Fast alle Patienten erleben durch den Eingriff eine dramatische Besserung ihrer Beschwerden. Mit dieser Methode konnten im Laufe der vergangenen 3 bis 4 Jahrzehnte Millionen Menschen vor der Notwendigkeit eines Gelenkersatzes bewahrt werden. Damit gehört die Arthroskopie zu den ganz großen Errungenschaften der Medizin.

 

 

Beinachsenkorrekturen

Ein weiteres Verfahren zur Vermeidung eines drohenden Gelenkersatzes ist die Beinachsenkorrektur. Wenn eine Verkrümmung der Beinachse (O-Bein, X-Bein) zur Abnutzung des Kniegelenks geführt hat, kann man die Beinachse korrigieren. Zwar kann man durch die Geradstellung des Beins nicht jedes Kniegelenk erhalten, aber den Zeitpunkt für einen Ersatz zumindest deutlich hinauszögern. Voraussetzung dafür ist, dass die Umstellung erfolgt, wenn der Knorpel noch nicht zu sehr zerstört ist.

 

 

Behandlung von Knorpelschäden

Es gibt zahlreiche Verfahren, zerstörten Knorpel wieder aufzubauen. Die besten Ergebnisse zeitigen zwei Methoden: die Verpflanzung intakten Knorpels innerhalb des Gelenks (OATS) und die Anregung neuen Knorpelwachstums durch Aufbrechen des Knochens (Mikrofrakturierung).

Bei der Verpflanzung von Knorpel innerhalb des Gelenks werden aus nicht belasteten Gelenkanteilen intakte Knorpel-Knochen-Zylinder mit einem Durchmesser von etwa einem Zentimeter gehoben und ein vorhandener Knorpeldefekt damit aufgefüllt. Bei der zweiten Methode, der Anregung neuen Knorpelwachstums durch Aufbrechen des Knochens wird der Knochen an mehreren Stellen mit einem kleinen spitzen Meißel eröffnet. Anschließend strömen aus dem Markraum Stammzellen ins Gelenk. Aus den Stammzellen bildet sich innerhalb von wenigen Wochen im Defektbereich eine Knorpelnarbe.

Mit beiden Verfahren können aber nur kleine Defekte behandelt werden. Sie werden bei jüngeren Patienten mit isolierten Knorpelschäden und bei älteren Patienten häufig in Kombination mit einer Beinachsenkorrektur angewendet. Bei großflächigen Knorpeldefekten im Rahmen einer langjährigen Gelenkabnutzung (Arthrosen) kommen diese Verfahren jedoch zu spät. In diesen Fällen hilft nur noch der Gelenkersatz weiter.

 

 

Kann man mit Spritzen Knorpel wieder aufbauen?

Diese Frage wird dem Orthopäden häufig gestellt. Und sie lässt sich mit einem klaren „Nein“ beantworten.

Knorpel ist im Gegensatz zu Knochen oder Muskulatur nicht durchblutet und deshalb nicht regenerationsfähig. Einmal abgenutzter Knorpel ist unwiederbringlich verloren. Es gibt kein Medikament, das Knorpelwachstum anregt. Das einzige, was man bei zunehmender Abnutzung eines Gelenkes tun kann, ist, den Schmerz behandeln.

Knorpelgewebe ist weder durchblutet noch mit Nerven versorgt. Das heiß, man spürt den Knorpelverlust zunächst gar nicht. Aber je mehr Knorpel fehlt, umso rauer wird das Gelenk. Die Rauheit der Knorpeloberfläche führt dazu, dass sich die Gelenkpartner beim Bewegen aneinander reiben. Durch dieses Reiben entsteht eine Entzündung der gut mit Nerven versorgten Gelenksinnenhaut. Diese Entzündung ist schmerzhaft. Sie lässt außerdem das Gelenk anschwellen. In der Folge nehmen Beweglichkeit und Belastbarkeit zusehends ab.

Entzündungshemmende Medikamente können die daraus resultierenden Schmerzen vorübergehend lindern. Am wirksamsten ist, Kortison ins Gelenk zu spritzen. Aber die Wirkung hält nur wenige Wochen an und die Arthrose entwickelt sich trotzdem weiter. Das gleiche gilt für das Gleitmittel Hyaluronsäure. Wenn man es in ein abgenutztes Gelenk spritzt, nimmt zwar die Reibung zwischen den schadhaften Gelenkflächen vorübergehend etwas ab, aber der Knorpelschaden und damit die Ursache der Schmerzen bleibt unverändert bestehen. Und es lässt sich mit diesen Maßnahmen auch kein neues Knorpelgewebe aufbauen.

Man kann also mit Spritzen letztlich nur die Schmerzen vorübergehend lindern, aber nicht deren Ursache bekämpfen. Das gleiche gilt auch für alternative Methoden wie Akupunktur und Magnetfeld.

 

 

 

 

GELENK – ERSATZ an HÜFTE und KNIE

Wann brauche ich einen Gelenkersatz?

Bei einer fortgeschrittenen Gelenkabnutzung bleibt deshalb nur noch der Gelenkersatz. Die Frage ist nur: Wann? Um sie beantworten zu können, muss der Arzt verschiedene Dinge erfragen: Wie stark ist die Beeinträchtigung bei den täglichen Aktivitäten? Wie weit kann ein Patient noch gehen? Wirken sich die Beschwerden schon auf die Lebensqualität aus? Und wie hoch ist der Schmerzmittelverbrauch? Denn entzündungshemmende Medikamente können innere Organe wie Niere, Magen, Darm und Leber schädigen und dürfen nicht auf Dauer genommen werden.

Ein Gelenkersatz ist angezeigt, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  1. Ein abgenutztes Gelenk verursacht ständig Beschwerden.

  2. Die Gehstrecke ist deutlich, auf wenige hundert Meter, eingeschränkt.

  3. Die Lebensqualität hat abgenommen.

  4. Man braucht immer öfter Schmerzmittel.

 

 

Worauf muss man beim Gelenkersatz achten?

Wenn ich Beschwerden an Hüfte oder Knie hätte, eine Arthrose festgestellt worden wäre und ein künstliches Gelenk bräuchte, würde ich mir in allererster Linie einen Operateur wünschen, der viel Erfahrung hat und sich die Zeit nimmt, mich gründlich zu untersuchen und zu beraten.

Was den Gelenkersatz anbelangt, würde ich nicht ein möglichst neues Modell wählen, sondern eines, das schon seit Jahrzehnten auf dem Markt ist. Eines, das sich schon bei Hunderttausenden von Patienten bewährt hat und von dem bekannt ist, wie lange es durchschnittlich hält.

 

 

Woraus besteht ein Gelenkersatz

Als Ersatz für die Hüftpfanne würde ich mich für eine unzementierte Pressfitschale entscheiden.

unzementierte Pressfitschale

Damit lässt sich am besten Knochensubstanz sparen. Das ist vorteilhaft für spätere Wechseloperationen. Bei gut erhaltenem Knochenstock kann die Austauschpfanne stabiler verankert werden. Aus dem gleichen Grund empfiehlt sich für den Schaft ein unzementierter, gerader Stiel.

 

 

unzementierter Prothesenstil

 

Als Gleitpaarung zwischen Inlay der Pfanne und Kopf des Prothesenstiels empfiehlt sich eine Polyäthylen-Keramik-Paarung.

 

 

Polyäthylen-Keramik-Paarung

 

 

Bei der Operation sollte die Muskulatur nicht vom Knochen gelöst werden

Noch entscheidender als die Auswahl der geeigneten Prothese kann die Art des Zugangs durch den Weichteilmantel sein. Wenn ich ein künstliches Hüftgelenk bräuchte, würde ich mich über einen minimalinvasiven Zugang operieren lassen, weil bei diesem Zugang die Muskulatur nicht vom Knochen gelöst wird.

Bei den herkömmlichen Zugängen, die heute noch von den meisten Operateuren benutzt werden, geht regelhaft eine mehr oder weniger große Muskelmasse für immer verloren. Die Folge ist eine dauerhafte Kraftminderung der Hüfte. Diese macht sich durch eine raschere Ermüdbarkeit bemerkbar. Manche Patienten bekommen sogar Schmerzen im Bereich der Muskelansätze an der Oberschenkelspitze. Die Schmerzen können chronisch werden und dann die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen.

 

 

Wovon ich abrate

Von einem Oberflächenersatz der Hüfte rate ich ab. Beim Oberflächenersatz wird in die entknorpelte Pfanne ebenfalls eine Schale eingesetzt und auf den Hüftkopf eine Kappe. Aber weil der Hüftkopf in seiner Größe weitgehend erhalten bleibt, muss im Pfannenbereich relativ viel Knochen geopfert werden. Das ist für spätere Wechseloperationen ungünstig. Außerdem gibt es noch keine Langzeitergebnisse. Und die bisherigen, kurzfristigen Beobachtungen deuten bereits darauf hin, dass das Verfahren mit einer hohen Rate vorzeitiger Lockerungen belastet ist. Außerdem ist nicht genau bekannt, wie sehr die Nieren der Patienten durch Schwermetall-Ionen belastet werden, die durch den Abrieb der Metall-Metall-Gleitpaarung frei werden.

Auch die Kurzschaftprothesen kann ich nicht uneingeschränkt empfehlen. Von einigen Modellen weiß man, dass ihre Standzeiten nicht an die guten Werte herkömmlicher Prothesen heranreichen. Und mit einer korrekt eingesetzten nicht zementierten herkömmlichen Prothese kann ein versierter Operateur ähnlich knochensparend arbeiten wie mit einer Kurzschaftprothese.

 

 

Ein empfehlenswerter Kniegelenkersatz

Der übliche Gelenkersatz am Knie ist nicht gekoppelt. Es werden nur die schadhaften Knorpelflächen durch Metalloberflächen ersetzt. Man spricht dann vom Gleitflächenersatz.

 

 

Gleitflächenersatz

 

Der natürliche Kapselbandapparat bleibt erhalten. Zusammen mit der gelenkübergreifenden Muskulatur stabilisiert der Kapselbandapparat dann die mit neuen Gleitflächen ausgestatteten Gelenkpartner.

 

 

Schlittenprothese oder kompletter Gleitflächenersatz?

Der Oberflächenersatz kann nur auf einer Gelenkseite (meistens innen) notwendig sein, wenn die andere Hälfte noch eine unversehrte Knorpelschicht aufweist. Wenn nur eine Seite ersetzt wird, spricht man von einer Schlittenprothese. Fast immer liegen aber Knorpelschäden auf beiden Seiten vor. Dann ist ein vollständiger Gleitflächenersatz erforderlich.

 

 

Die Schlittenprothese bringt eine bessere Funktion

Die Patienten mit Schlittenprothese sind zufriedener als die mit einem Gleitflächenersatz. Dies hängt damit zusammen, dass die Kreuzbänder erhalten bleiben. Die Kreuzbänder sind so etwas wie die „Seele“ des Kniegelenks. Sie vermittelt die Tiefenwahrnehmung für den Spannungszustand des Gelenks. Deshalb sind Patienten mit erhaltenen Kreuzbändern auf unebenem Gelände sicherer unterwegs.

 

 

Navigation

Ein erfahrener Operateur kann die Achsenverhältnisse des Beins mit und ohne eine computergesteuerte Zielhilfe (sogenannte Navigation) korrekt einstellen. Solche Zielhilfen sind für die zusätzliche Kontrolle der Achsenverhältnisse zwar hilfreich, aber die Geräte müssen während der Operation montiert und justiert werden. Das ist zeitaufwändig und verlängert die Operationsdauer. Mit zunehmender Dauer der Operation steigen andererseits aber auch die Risiken für Blutung, Thrombose und Infektion.

 

 

Frauen-Männer-Knie

Moderne Prothesenmodelle haben verschieden geformte Oberflächenschilde für Männer und Frauen, denn bei Frauen ist das Kniegelenk häufig deutlich schmäler als bei Männern. Als Operateur ist man froh, wenn man in solchen Fällen auf entsprechend angepasste Komponenten ausweichen kann. Die Komponenten dürfen nicht über die seitlichen Knochengrenzen hinausragen, damit die Gelenkkapsel nicht an deren Rändern scheuert.

 

 

Was tun, damit eine Prothese möglichst lange hält?

Wie schnell sich eine Prothese lockert, hängt insbesondere davon ab, wie stark sie belastet wird. Hohes Körpergewicht, schwere Arbeit und zu intensiver Sport spielen die größte Rolle. Das Körpergewicht sollte nicht hoch sein, Lasten tragen ist schädlich und gelenkbelastende Sportarten wie Tennis, Fußball oder Joggen sind nicht zu empfehlen. Zuträglich sind Schwimmen, Radfahren und Wandern. Aber auch Skifahren ist möglich, wenn man sicher auf den „Brettern“ steht und moderat fährt.

 

 

 

 

UNFALLCHIRURGIE / ORTHOPÄDIE / SPORTMEDIZIN

Die Fachgebiete Unfallchirurgie und Orthopädie und der Bereich Sportmedizin sind in den vergangenen Jahrzehnten zu einem immer größeren Wissensgebiet heran gewachsen. Heutzutage gibt es fast für jede Körperregion eigens entwickelte, anatomisch angepasste Platten und Nägel. Man braucht jahrzehntelange Erfahrung, um mit der Vielzahl der Verfahrensweisen vertraut zu werden und für die jeweilige Verletzung das richtige Verfahren sicher auswählen und anwenden zu können.

Im „Praxisbuch Unfallchirurgie“, das ich mit meinem ehemaligen Lehrer Professor Michael Nerlich, Universitätsklinikum Regensburg, herausgegeben habe, findet sich eine umfassende, praxisbezogene Darstellung der nahezu gesamten Unfallchirurgie und in Teilen auch der Orthopädie und Sportmedizin.

 

 

Copyright © DR. MED. BERNHARD WEIGEL / 10.10.2012

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